פרטים אישיים שם פרטי * שם משפחה * ת.ז : * מספר טלפון * דואר אלקטרוני * כתובת: הצהרה והתחייבות אני מצהיר/ה ומתחייב/ת בזה כדלקמן 1. * למיטב ידיעתי , מצב בריאותי בעת חתימת הצהרה זו תקין ואינני חולה בכל מחלה שהיא לרבות, מוגבלות/או ליקוי גופי ו/או נפשי (להלן: "מחלה") אני חולה במחל/ות הבאה/ות (לרבות מחלת נפש) פרט/י כאן 2. * לא חליתי בעבר חליתי במחלה/ות הבאה/ות (לרבות מחלת נפש) פרט/י כאן 3. * אינני מקבל/ת בעת מתן הצהרה זו טיפול רפואי (או טיול בתחום בריאות הנפש) בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל. אני מקבל/ת בעת מתן הצהרה זו טיפול רפואי (או טיפול בתחום בריאות הנפש) בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל. פרט/י כאן 4. * לא קיבלתי בעבר טיפול רפואי (או טיפול בתחום בריאות הנפש) בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל. קיבלתי בעבר טיפול רפואי (או טיפול בתחום בריאות הנפש) בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל. 5. * לא אושפזתי מעודי בבית חולים אושפזתי בבית חולים פרוט בית חולים מתאריך יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031 יום חודשינו'פבר'מרץאפר'מאייונייוליאוג'ספט'אוק'נוב'דצמ' חודש שנה1985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 שנה עד תאריך יום12345678910111213141516171819202122232425262728293031 יום חודשינו'פבר'מרץאפר'מאייונייוליאוג'ספט'אוק'נוב'דצמ' חודש שנה199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024202520262027 שנה סיום 1. * אני מתחייב/ת כי אם יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי אלה, אודיע על כך לאלתר למזכירות התלמידים ברפואת שיניים 2. * אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזה כי הפרטים הנ"ל הם הפרטים המדויקים, המלאים והנכונים ביחס למצב בריאותי בעבר ובהווה, ידוע לי כי הצהרה כוזבת, לרבות אי דיוק כלשהו בהצהרת בריאות זו, מהווה הפרה של תנאי הלימודים בפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטה העברית בירושלים, והמוסד יהיה רשאי במקרה זה לנקוט בכל צעד שימצא לנכון, לרבות, אך לא רק, הפסקת לימודים לאלתר. הנחיות אנא הגיעו לראיון כאשר בידיכם:1.טופס הצהרת הבריאות המלא (ניתן להדפיסו מהמייל שתקבלו לכתובתכם מיד עם סיום מילוי הטופס)2. כתב ויתור על סודיות רפואית מודפס וחתום כתב ויתור על סודיות רפואית שלח
