טופס רישום ליום עיון - חסר שיניים מולד - לזכרו של ד"ר מיכאל (מיקי ) שורץ ז"ל

1 Start 2 דף 1 3 דף 2 4 Complete

פרטי הנרשם

שם פרטי *

שם משפחה *

ת.זהות *

מין

כתובת מלאה

מיקוד

טלפון בית

פלאפון נייד *

טלפון נוסף

E-mail *

שם הקורס	חסר שיניים מולד
מיקום	פקולטה לרפואת שיניים
מועד תחילת הקורס	20/2/2020
עלות הקורס	100 ₪
עלות הקורס לחברי האיגוד בשיקום הפה	50 ₪

הפקולטה לרפואת שיניים